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Schizophrenie

Vor etwa 100 Jahren hat die systematische Erforschung derjenigen Krankheitsgruppe begonnen, für die der Schweizer Psychiater Eugen Bleuler 1911 den Namen Schizophrenie (Spaltungsirresein) vorschlug. Die Krankheit ist jedoch älter als ihr Name.

1860 bezeichnete Morel das "Syndrom eines bösartigen intellektuellen Abbaus" bei jungen Menschen als Demence precoce, d. h. vorzeitige Verblödung.

1871 beschrieb Hecker ein ähnliches in der Pubertät auftretendes Krankheitsbild und nannte es Hebephrenie.

1874 benannte Kahlbaum ein Syndrom, bei dem ein Stupor (Bewegungsstarre) auftritt, ohne dass es sich um eine Nervenkrankheit handelt, mit der Bezeichnung Katatonie.

1896 fasste Kraeplin diese drei, also Demence precoce, die Hebephrenie und die Katatonie unter dem Begriff Dementia praecox (vorzeitige Verblödung) zusammen.

Mit einer Demenz im Sinne des organischen Hirnabbauprozesses hat dies jedoch nichts gemeinsam, auch treten nicht alle Krankheiten dieser Art im frühen Lebensalter auf, so dass Bleuler den Begriff des Spaltungsirresein bzw. die Bezeichnung "Gruppe des Schizo-phrenien" vorschlug, da die elementarste Störung dieser Erkrankung in einer Spaltung des Bewusstseins und der Gesamtpersönlichkeit liegt. Die Schizophrenie wird den endogenen Psychosen zugeordnet. "Endogene Psychosen" sind ein Sammelbegriff für einige psychiatrische Krankheiten (Schizophrenie, Manie, endogene Depression), denen sich eine körperliche Ursache nicht zuordnen lässt (endogen bedeutet von innen heraus).

 

Vorkommen und Ersterkrankungsalter

Durch das Problem der unterschiedlichen Diagnosestellung und der unerkannten Schizophrenien, kann man davon ausgehen, dass ca. 1-2% der Bevölkerung, soweit sie das 40. Lebensjahr erreicht haben, wenigstens einmal im Leben an einer schizophrenen Psychose erkrankt (ca. 0,8 bis 1,6 Millionen Menschen in der BRD).

Durchschnittlich sind 0,3% der Bevölkerung (ca. 240.000 Einwohner der BRD) wegen Schizophrenie in Behandlung. Wegen der langen Krankheitsdauer bilden Schizophrene mehr als die Hälfte aller Langzeitpatienten in den psychiatrischen Krankenhäusern. Männer und Frauen erkranken mit der gleichen Häufigkeit. Die Schizophrenie kann sich in jedem Alter vom 2. bis 7. Lebensjahrzehnt erstmals manifestieren. Lediglich 2% der schizophrenen Erkrankungen treten vor dem 14. Lebensjahr auf, wobei man die früheste Form charakteristischer, schizophrener Psychosen im Grundschulalter, kaum vor dem 8. oder 9. Lebensjahr findet.

Die Mehrzahl schizophrener Erkrankungen, nämlich etwa 55% beginnt zwischen der Pubertät und dem 30. Lebensjahr. Etwa 26% der Schizophrenien treten im 4. Lebensjahrzehnt und nur 18% nach dem 40. Lebensjahr auf. Gelegentlich kann die Schizophrenie auch noch nach dem 60. Lebensjahr erstmals in Erscheinung treten. Frauen erkranktem später als Männer, wobei die Mehrzahl der Frauen (53%) nach und die Mehrzahl der Männer (70%) vor dem 30. Lebensjahr erkrankt. Frauen haben dann noch ein erhöhtes Risiko in der Altersgruppe zwischen 45 und 49 Jahren (sog. Spätschizophrenie).

Das Risiko, an Schizophrenie zu erkranken, ist in bei allen Menschen und unterschiedlichen Kulturen mit annähernd 1% gleich hoch.

 

Ursachen der Schizophrenien

Die eigentliche Ursache der Schizophrenie ist noch ungeklärt. Fest steht allerdings, dass die Vererbung eine entscheidende Rolle spielt. Dies haben Untersuchungen an Familien Schizophrener und an eineiigen Zwillingen ergeben. Die in den meisten Untersuchungen gefundene relativ hohe Konkordanz eineiiger Zwillinge weist auf die Bedeutung des Erbeinflusses hin, zeigt aber zugleich, dass erbliche Faktoren allein nicht für die Entstehung verantwortlich gemacht werden können.

In den letzten Jahren ist die Bedeutung psychogener Einflüsse auf die Entstehung schizophrener Erkrankungen intensiver untersucht und diskutiert worden. Dabei hat sich gezeigt, dass die individuelle Eigenart der Persönlichkeit des Patienten, belastende Lebensereignisse (z. B. Tod nahestehender Angehöriger) und auch das Familienklima eine auslösende (nicht ursächliche) Rolle in der Genese der Schizophrenie spielen können, z. B. kann ein Übermaß an Emotionen in der Familie des Patienten (z. B. in Form von Streit, Kritik und Herabsetzung) den Ausbruch einer Schizophrenie oder einen Rückfall der Erkrankung herbeiführen. Inwieweit biochemische Vorgänge oder äußere Einflüsse an der Verursachung der Krankheit beteiligt sind, lässt sich bis jetzt nicht sagen.

Vielfach wird als Hypothese angenommen, dass es sich bei der Schizophrenie um eine Stoffwechselerkrankung handelt. Gestützt wird diese Ansicht durch das Auftreten schizophrener Erkrankungen in Zeiten biologischer Umstellung (Pubertät, Schwangerschaft, Wochenbett, Klimakterium).

 

Diagnose Schizophrenie - Erste Anzeichen

Die Frage der ersten Anzeichen einer Schizophrenie lässt sich vor allem bei Jugendlichen in der Pubertät nur schwer beantworten, den Änderungen des Verhaltens sind in jungen Jahren schwer zu beurteilen. Nicht alle plötzlich widerborstigen Kinder und Jugendliche, die unzugänglich, ungezogen oder exzentrisch werden, zeigen erste Symptome der Schizophrenie.

Es gibt gewisse Zeichen, die auch bei Jugendlichen darauf hinweisen können, dass sich psychische Störungen ausbilden: Stimmungslabilität, Rückzug aus dem familiären Leben, Apathie, der Verlust des Interesses sollen intensiv beobachtet werden. Alarmierend sind auch vielfältige Klagen über Schwäche, Schmerzen und Andeutungen über Körperveränderungen. Bei Erwachsenen sind erste Anzeichen besser einzuschätzen als bei Jugendlichen, das deren Persönlichkeit bereits gereift ist und charakteristische Züge angenommen hat. Verdächtig sind etwa eine bisher nicht beobachtbare Reizbarkeit, Aggressivität, Klagen über Angstzustände oder Depressionen. Ein Nachlassen der Leistungen, Entschlussunfähigkeit und Vernachlässigung des Äußeren können ebenso erste Anzeichen sein wie der Abbruch der sozialen Kontakte, die zunehmende Isolation.

Doch auch wenn bei Jugendlichen und Erwachsenen deutlich wird, dass es sich um eine psychische Störung handelt, so muss diese nicht von Beginn an als klar diagnostizierbare Schizophrenie zu erkennen sein. Jahrelange Phasen einer Depression oder immer wiederkehrende Angstzustände können vorangehen, ehe es zum Auftreten der charakteristischen Symptome kommt. Bei Mädchen und jungen Frauen zeigen sich gelegentlich Störungen im Essverhalten, von Magersucht mit Nahrungsverweigerung bis zu Bulimie, eine Störung, die durch sogenannte Fressattacken mit anschließendem Erbrechen gekennzeichnet ist.

 

Symptome der Schizophrenie

Am bekanntesten ist die Diagnostik nach Symptomen 1. und 2. Ranges nach Kurt Schneider (1962). Die Symptome 1. Ranges sind von besonderem Gewicht für die Diagnose der Schizophrenie. Aber Schizophrenie kann auch vorhanden sein, wenn keines der Symptome ersten Ranges erkennbar ist. Symptome des ersten Ranges sind:

  • Gedankenlautwerden
  • Hören von Stimmen
  • Leibliche Beeinflussungserlebnisse
  • Gedankenentzug
  • andere Gedankenbeeinflussungen
  • Gedankenausbreitung (die Überzeugung, die eigenen Gedanken würden im Augenblick ihres Gedachtwerdens von anderen mitgewusst)
  • Wahnwahrnehmung
  • alles wird von anderen gemacht und beeinflusst, was Fühlen, Streben und Wollen betrifft

In den Symptomen 2. Ranges sind alle anderen Erscheinungen zusammengefasst, die bei Schizophrenen vorkommen können. Ihr Gewicht für die Diagnose ist viel geringer als bei den Symptomen 1. Ranges, z. B. Ratlosigkeit, depressive und heitere Verstimmungen, erlebte Gefühlsverarmung und anderes.

Auch Bleuler hatte Grundsymptome der Schizophrenien beschrieben, die auch heute noch benutzt werden. Bleuler zählte dazu, die Dissoziation des Denkens (heute: Denkstörungen, Zerfahrenheit), affektive Verödung, Verlust des Gefühlswiderhalls, Autismus (Rückzug aus dem Leben der Gemeinschaft in selbst gewählte Einsamkeit) und Ambivalenz (gleichzeitiges Nebeneinanderbestehen unvereinbarer Gefühle). Man spricht daher von Bleulers vier großen "A" der Schizophrenie: Assoziation, Affekte, Autismus, Ambivalenz.

Unter den überaus zahlreichen Symptomen seien nur einige, besonders charakteristische ausgewählt. Kennzeichnend ist, dass bei Beginn der Krankheit die Intelligenz und das Gedächtnis nicht gestört sind, und im Gegensatz zu den körperlich begründbaren Psychosen keinerlei Beeinträchtigung des Bewusstseins vorliegt.

 

1. Denkstörungen

Sie äußern sich formal in einem Zerfall der Denkzusammenhänge (Zerfahrenheit), im Gedankenjagen (sich überstürzende, kreuz und quer durcheinandergehende Gedanken) und im Gedankenabreißen (plötzliche Blockierung des Gedankenablaufs). Das Gedankenabreißen wird von den Patienten häufig als Gedankenentzug gedeutet. Sehr oft findet man auch bei den Kranken die Feststellung, ihre Gedanken würden ihnen "gemacht", sie würden ihnen von irgendwelchen Mächten eingegeben.

Inhaltlich kommt es zu Wahnvorstellungen und Wahneinfällen, deren Kennzeichen es ist, dass sie den Kranken mit unmittelbarer Gewissheit erfüllen, die durch kein logisches Argument widerlegt werden kann. Die Wahnvorstellungen erscheinen oft nicht einfühlbar, unvorstellbar und psychologisch nicht abzuleiten. Die häufigsten Formen des schizophrenen Wahns sind: Beeinflussungswahn, Verfolgungswahn, Größenwahn, Vergiftungswahn (oft Verweigerung jeder Nahrungsaufnahme) und der Eifersuchtswahn.

Die formalen und inhaltlichen Denkstörungen äußern sich auch in der sprachlichen Ausdruckweise vieler Schizophrener. Es kommt zu Wortneubildungen, zu einem eigentümlichen Bedeutungswandel der Sprache und zu sinnlosen Reimereien nach Klangassoziationen.

 

2. Sinnestäuschungen

Es können illusionäre Verkennungen und Halluzinationen auftreten. Unter den letzteren sind mit Abstand am häufigsten die akustischen Halluzinationen in gestalt von Stimmenhören. Die Stimmen können ganz verschiedenen Charakter haben. Sie können schimpfen, gröhlen, singen, kritisieren, verfolgen, verurteilen. Auch ihr Ausgangspunkt ist variabel, sie kommen aus der Kirche, vom Mond, aus den Gräbern verstorbener Angehöriger oder wie in dem Roman "Ich hab dir nie einen Rosengarten versprochen" aus einer fiktiven Welt.

Weitere für die Schizophrenie typische Halluzinationen sind solche, die den eigenen Körper betreffen (Leibhalluzinationen). Die Patienten spüren z.B., dass ihnen "das Gehirn abgezogen wird", sie bemerken den "hypnotischen Strom", der sie durchzuckt, die "verfaulte Leber" macht ihnen zu schaffen usw.

Auch optische Halluzinationen (Erleuchtungen, Visionen) und Geschmackshalluzinationen kommen ebenso vor wie Geruchshalluzinationen.

 

3. Störungen der Affektivität

Die Störungen des Gefühlslebens bei der Schizophrenie sind vielfältig. Wir kennen die Verstimmungen, die Gemütsverödung, die Gefühlsverkehrung und den schizophrenen Autismus. Die Verstimmungen können von Traurigkeit und Verzweiflung mit Selbstmordneigung bis zu ekstatischen Glückszuständen reichen. Die schizophrenen Verstimmungen bleiben in ihrer eingeschlagenen Gefühlsrichtung auffällig gleich, weshalb man auch von der Affektsteife der Schizophrenen spricht.

Gefühlsverödung: Im verlauf des schizophrenen Prozesses geht die Fähigkeit, Gefühle zu äußern und gefühlsmäßig zu reagieren, oft verloren. Die Patienten können weder Freude noch Leid, weder Sympathie noch Antipathie empfinden oder zum Ausdruck bringen. Gefühlsverkehrung (Parathymie): Darunter versteht man das Auseinanderfallen von Erlebnis und der ihm zugeordneten Gefühlsreaktion. Traurige Erlebnisse, wie der Verlust nächster Angehöriger oder Beerdigungen, rufen bei den Patienten z. B. heitere Gefühlsreaktionen hervor.

Beim schizophrenen Autismus ziehen sich die Kranken in sich zurück.

 

4. Antriebs- und Bewegungsstörungen

Antriebslosigkeit: Manche Patienten haben jegliche Spontaneität und Initiative verloren. Die Antriebslosigkeit kann so ausgeprägt sein, dass die Patienten völlig reglos dasitzen, weder sprechen, noch essen und auch ihre Ausscheidungsfunktionen nicht mehr willentlich regulieren. Einen solchen Zustand bezeichnet man als Stupor. Eine Sonderform der Antriebslosigkeit ist die Katalepsie, bei der die Patienten alle Bewegungen, die man an ihnen passiv vornimmt, abnorm lange, fast wie Statuen, beibehalten.

Impulsivhandlungen und Erregungszustände: Impulsivhandlungen sind plötzlich auftretende, vollkommen unmotivierte Gewalttaten, bei denen der Patient sinnlos Gegenstände in seiner Umgebung zertrümmert oder auch Selbstmordversuche unternimmt. Bei den Erregungszuständen geraten die Kranken ebenso unbegründet in die heftigsten Tobsuchtsanfälle, in denen nichts und niemand vor ihnen sicher ist.

Motorische und sprachliche Stereotypen: Stereotypen sind automatisierte Verhaltensabläufe, die ohne äußeren Anstoß ablaufen und keine Funktion haben, z. B. sinnloses Aufstehen und Niedersetzen. Sprachliche Stereotypen äußern sich in der Wiederholung einzelner Worte oder Wortteile, die inhaltlich meist mit dem Wahngebäude des Kranken zusammenhängen.

 

5. Persönlichkeitsstörungen

Depersonalisation: Darunter versteht man eine Entfremdung des eigenen Körpers und des emotionalen Erlebens, z. B. einzelne Körperteile werden nicht als zum eigenen Körper zugehörig empfunden.

Ichstörungen: Sie äußern sich in einer vom Patienten empfundenen Spaltung seiner Persönlichkeit, bei der es auch dazu kommen kann, dass ein Kranker gleichzeitig zwei Personen darstellt, ohne diesen Gegensatz als unvereinbar anzusehen.

Wesensänderung und Defekt: Im verlauf der Krankheit kommt es auch häufig zu einer Veränderung der Persönlichkeit in die verschiedensten Richtungen und auch zu einer Einbusse der Intelligenz. Die Endzustände dieses prozesshaften Persönlichkeitsabbaus wird als schizophrene Defekte bezeichnet.

 

Formen der Schizophrenie

Aufgrund des Dominierens bestimmter psychopathologischer Symptome und ihres Zusammentretens zu Symptomverbänden wurden die klassischen Unterformen der Schizophrenie herausgestellt: die paranoid-halluzinatorische, die katatone und die hebephrene Form sowie die Schizophrenia simplex. Die Symptombereiche können jedoch fließend ineinander übergehen, sich kombinieren, durchmischen und ablösen.

Neben den vier genannten Untergruppen beschreibt Huber (1987) eine weitere Unterform der Schizophrenie, die sog. Zönästhetische Form, bei der symptomatologisch halluzinatorische Körpermissempfindungen ganz im Vordergrund stehen. Allerdings ist umstritten, ob es sich bei dieser Form tatsächlich um eine weitere Untergruppe handelt oder ob dabei nicht eher hirnorganische Faktoren eine Rolle spielen.

 

1. Paranoid-halluzinatorische Schizophrenie

In der Symptomatik herrschen Verfolgungswahn, Größenwahn und Halluzinationen vor, während intellektuelle Fähigkeiten und Ansprechbarkeit des Gemüts wenig beeinträchtigt werden. Die Kranken können sozial eingeordnet bleiben. Die Symptomatik bleibt, abgesehen von Wahn- und Sinnestäuschungen, gewöhnlich erhalten. Die Symptomatik bleibt oft viele Jahre hindurch unverändert. Der Beginn der Erkrankung ist später als bei den anderen Formen, typisch ist der Beginn um das 30. Lebensjahr. tritt die Erkrankung nach dem 40. Lebensjahr auf., so spricht man von Spätschizophrenie.

 

2. Katatonie

Neben den katatonen Symptomen (psychomotorische Hyper- und Hypokinesen) bestehen meist auch Wahn und Halluzinationen sowie Denk- und Affektstörungen. Der beginn liegt um das 25. Lebensjahr, bei Spätschizophrenien kommt diese Form kaum vor. Die Prognose ist, außer bei jugendlichen Patienten, relativ günstig. Die Rate der vollständigen Rückbildungen ist hier doppelt so hoch wie bei den übrigen Schizophrenien.

 

3. Hebephrenie

Eine jugendliche Form der Schizophrenie ist die Hebephrenie. Es gibt - in Übersteigerung jugendlichen Übermutes - viel albernes Verhalten, dazu Gemütsverödung, zunehmende Antriebsverarmung und Denkzerfahrenheit. Dagegen fehlen häufig psychomotorische Erregung, Wahn und Sinnestäuschungen.

Der Beginn liegt meist einige Jahre vor oder nach dem 20. Lebensjahr, weitere Schübe können auch in späterem Alter auftreten. Hebephrene Zustände treten allerdings, wenn auch seltener, auch bei älteren Patienten auf. Die im Jugendalter beginnende Hebephrenie hat in der Mehrzahl der Fälle eine ungünstige Dauerprognose, charakteristische, schizophrene Defektzustände entwickeln sich wesentlich häufiger als bei den übrigen Schizophrenieverläufen.

 

4. Schizophrenia simplex

Die Patienten mit einer Schizophrenia simplex entwickeln, für die Umgebung kaum spürbar, in der Regel nur die Grundsymptome (Bleulers vier "A"). Wahn- und Sinnestäuschungen sowie alles "Produktive" fehlen. Leichtere Formen der Schizophrenia simplex sind manchmal bei Angehörigen von Schizophrenen zu beobachten. Der Beginn ist schleichend, die Erkrankung führt langsam zu meist ausgeprägten Defektzuständen mit Verschrobenheit und Autismus. Die Möglichkeiten therapeutischer Beeinflussung sind meist geringer als bei Schizophrenen mit akuten Schüben.

 

Verlauf der Schizophrenie

Die Schizophrenie verläuft schubweise, wobei nach dem Schub Defekte in Form von Persönlichkeitsveränderungen oder Intelligenzabbau zurückbleiben können. Diese Veränderungen zeigen sich meist etwa nach dem dritten Schub. Es gibt jedoch auch Fällte, die selbst nach mehreren Schüben keine bleibenden Veränderungen davontragen. Hier spricht man nicht von Schüben, sondern von schizophrenen Episoden.

In den ersten zwei Jahren kann man noch auf eine Spontanremission (Selbstheilung) hoffen, nach fünfjähriger, ununterbrochener Krankheitsdauer sind praktisch keine Remissionen mehr zu erwarten. Die besten Heilungschancen haben die katatonen Formen, die schlechtesten die hebephrenen, während bei den paranoiden die Aussichten auf Heilung ihrer Wahnvorstellungen gering sind.

 

Therapie der Schizophrenie

Eine spezifische Therapie gegen die "Krankheit Schizophrenie" gibt es nicht. Keine der bekannten Behandlungsformen ist in der Lage, Schizophrenie einfach auszulöschen. Dennoch sind zahlreiche wirksame Hilfen möglich. Diese richten sich weniger gegen einzelne Symptome oder Syndrome als gegen besondere Verhaltensweisen. Einzelne Therapiemöglichkeiten bestehen durch die Psychopharmakotherapie mit Neuroleptika, Soziotherapie (Beschäftigung-, Arbeits- und Milieutherapie) und Psychotherapie.

 

Anmerkungen zur Pflege von und zum Umgang mit schizophrenen Menschen

Der Umgang mit Schizophrenen erfordert sowohl ein besonderes Maß an Fähigkeit, die Stimmungslage des Patienten gefühlsmäßig zu erfassen, als auch eine ausreichende eigene psychische Stabilität, um mit den abrupten Gefühlsschwankungen der Patienten umgehen zu können. Eine hohe Anforderung besteht auch darin, ein ausgewogenes Nähe-Distanz-Verhältnis herzustellen. Dies bedeutet, dass auf der einen Seite mit großer Einfühlsamkeit die ausgesprochenen und vor allem auch die nichtsprachlichen Hinweise des Patienten zu beachten sind und auf diese Wiese eine innere Nähe hergestellt wird. Andererseits gilt es, durch unaufdringliches, gleichförmiges Verhalten die für den Patienten notwendige Distanz zu wahren, denn jede Verminderung der Distanz kann vom Patienten als Bedrohung erlebet werden und sein Befinden verschlechtern.

Die gesunden Ich-Anteile müssen gestärkt und gefördert werden. Dies kann unter anderem durch ein ausreichendes Beschäftigungs- und Freizeitangebot geschehen. Der Umgang im Einzelfall richtete sich nach dem Stadium der Erkrankung, dem Zustand des Patienten, nach seinen Krankheitssymptomen und einem individuellen Behandlungsplan. Bei einer stationären Behandlung muss im Akutzustand manchmal die Körperpflege des Patienten übernommen oder überwacht werden. Das Gleiche gilt auch für die Nahrungsaufnahme, die u. U. wegen der entsprechenden Wahnideen verweigert werden kann, gleiches gilt für die medikamentöse Therapie.

Um ein Vertrauensverhältnis herzustellen bzw. zu stabilisieren, ist es notwendig, den Patienten über sämtliche Maßnahmen zu informieren und seine Fragen offen zu beantworten.

 

Literatur

  • Atkinson, Jaqueline M.: Schizophrenie - Rat und Hilfe. Peitsch Verlag, 1986
  • Bondy, Brigitta: Was ist Schizophrenie? Beck'sche Reihe, 1994
  • Arieti, Silvano: Schizophrenie. Pieper Verlag 1987
  • Vetter, Brigitte: Psychiatrie. Gustav Fischer Verlag 1989
  • Demuth, Wolfgang: Der schizophrene Mensch. Enke Verlag, 1987
  • Dörner, Klaus / Plog, Ursula: Irren ist menschlich. Psychiatrie Verlag, 1986;4