Transkutane Elektrostimulationstherapie bei obstruktiver Schlafapnoe
Th. Verse, Mannheim
Die Idee, die obstruktive Schlafapnoe mittels Elektrostimulation zu behandeln, ist nicht neu. Bereits im Jahr 1993 wurden erste Versuche unternommen, die menschliche Zunge bei Patienten mit OSA transkutan zu stimulieren, ohne dass sich hierbei ein nennenswerter Therapieerfolg abzeichnete [1, 2]. Demgegenüber beobachteten Wiltfang und Kollegen eine Verbesserung des Apnoe-Hypopnoe-Index bei einem Patienten mit milder Schlafapnoe (AHI 13,2) nach zweiwöchiger submentaler Elektrostimulation auf einen Wert von 3,9 [3]. Eine Plazebobehandlung erzielte dagegen keine vergleichbare Wirkung.
Andere Ansätze bestehen in der direkten Stimulation des Nervus hypoglossus [4]. Durch diese Methode konnte der Atemwegswiderstand im oberen Luftweg gesenkt werden, allerdings wurden vermehrt alpha-Arousals im EEG beobachtet, die zu einer nennenswerten Beeinträchtigung der Schlafarchitektur führten. derzeit wird nach einer Entwicklungspause wieder an einer Verbesserung dieser Technik gearbeitet. Kürzlich wurden implantierbare Sensoren entwickelt, welche sich für ein Langzeitmonitoring der Atmung eignen [5]. In einer ersten Fallserie an 8 Schlafapnoikern wurde eine unilaterale Stimulation des N. Hypoglossus während der Inspiration durchgeführt. Die Autorem konnten zeigen, dass sich der Schweregrad der OSA über die gesamte Laufzeit der Studie senken ließ [6]. Diese Technik könnte sich in der Zukunft zu einer vielversprechenden Therapiemodalität für die OSA entwickeln.
Zwei Elektrostimulationsgeräte am deutschen Markt eingeführt
Neben diesen international getätigten Fortschritten hat die Elektrostimulationstherapie speziell in Deutschland an Aktualität gewonnen. So wurden im vergangenen Jahr zwei Elektrostimulationsgeräte zur transkutanen bzw. enoral-transkutanen Anwendung auf dem deutschen Markt eingeführt.
Das eine Gerät (ApnoeStim 400®) Firma BMR NeuroTech, Überlingen) verwendet eine intraorale Elektrode und eine Hautelektrode submental. Das gegenwärtige Therapieregime sieht eine achtwöchige Behandlung zweimal täglich im Wachzustand für jeweils 30 Minuten vor. Der Patient muss die Elektroden kaufen und kann das Gerät selbst für den genannten Zeitraum beim Hersteller kostenpflichtig ausleihen. Die ersten Ergebnisse mit diesem Gerät sind ermutigend. Gessmann et. al. untersuchten 40 Patienten, die diese Form der Elektrostimulation über 5 Wochen konsequent anwendeten [7]. Nach der Behandlung sank der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) von 31,8 +- 20,4 (+-SD) auf 24,2 +- 19,7. Knapp zwei Drittel der Patienten (65 %) zeigten eine Reduktion des AHI um mindestens 50 %. 14 Patienten wiesen keine signifikanten Veränderungen der Atmungsparameter auf. Leider werden in der Publikation keine Rohdaten angegeben, die eine weiterführende Interpretation der Ergebnisse zuließen.
Das zweite Gerät (SilentOne®, Firma Imperpuls, Chemnitz) verwendet ausschließlich zwei Hautelektroden. Zwischenzeitlich ist eine weiterentwickelte Version unter dem Handelsnamen Somnotonus® in Apotheken und im Medizinhandel frei (over the counter) erhältlich. In einer ersten Fallserie wurde das SilentOne® von der eigenen Arbeitsgruppe bezüglich seiner Effektivität, Anwendbarkeit und Sicherheit an 15 Patienten mit unterschiedlich schwerer OSA geprüft. Die Patienten führten eigenständig eine vierwöchige Elektrostimulationstherapie mit dem SilentOne® durch. Eingeschlossen wurden 15 Patienten (14 Männer und 1 Frau) im Alter zwischen 37 und 74 Jahren (Mittelwert 59,6 +-10,7 Jahre). Der Body-Mass-Index lag im Durchschnitt bei 29,3 +- 3,6 kg/m2.
Es wurden weder Therapieabbrüche noch stimulationsbedingte Nebenwirkungen beobachtet. Ein Patient entwickelte eine Allergie gegen den Kleber der Hautelektroden. Durch Wechsel des Elektrodenherstellers konnte die Therapie ohne Unterbrechung fortgesetzt werden. Vor und nach der vierwöchigen Behandlung wurde an jeweils zwei aufeinanderfolgenden Nächten eine komplette, überwachte Polysomnographie nach Standardkriterien durchgeführt. Der AHI konnte im Mittel von 29,2 +- 12,5 (+- SD) vor der Behandlung auf 21,3 +- 11,3 nach der Behandlung gesenkt werden. Die Unterschiede waren statistisch nicht signifikant. Nur zwei Patienten erfüllten die Kriterien einer Heilung (AHI-Reduktion > 50 % und Reduktion <10). Bei einem Patienten kam es zu einer nennenswerten Verschlechterung des AHI von 13,5 auf 38,5. Die subjektive Tagesmüdigkeit (Epworth Sleepiness Scale, ESS) verbesserte sich geringfügig von 10,7 Punkten auf 9,4 Punkte. Demgegenüber kam es zu einer drastischen Verminderung des Schnarchens. Die Bettpartner der Patienten bewerteten das Schnarchen subjektiv mittels einer visuellen Analogskala (VAS) mit den Endpunkten 0 (kein Schnarchen) bis 10 (unerträgliches Schnarchen). Im Durchschnitt wurde eine Verbesserung von 7,0 +- 2,2 auf 3,4 +- 2,0 angegeben
Zusammenfassend bleibt festzustellen, dass die Kurzzeit-Ergebnisse der transkutanen Elektrostimulationstherapie in dieser Pilotserie an Patienten mit unterschiedlichen Schwergraden einer OSA hinter den Erwartungen zurückgeblieben sind. Eine detaillierte Analyse der Ergebnisse zeigt aber, dass milde Schlafapnoiker überdurchschnittlich von der Therapie profitieren. Ausgezeichnete und statistisch hoch signifikante Verbesserungen zeigen sich in der subjektiven Bewertung des Schnarchens durch den Bettpartner.
Ob sich der Behandlungserfolg durch veränderte elektrophysiologische Parameter (Reizdauer, Reizmuster, Reizstärke), eine Verlängerung der Therapiedauer oder aber eine bessere Selektion der Patienten verbessern lässt, ist derzeit Gegenstand weiterer Untersuchungen.
Literaturverzeichnis
Edmonds LL, Daniels BK, Stanson A, et al. The effects of transcutaneous electrical stimulation during wakefulness and sleep in patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993; 146: 1830-6
Fairbanks DW, Fairbanks DNF. Neurostimulation for obstructive sleep apnea investigation. ENT J 1993;93: 52-7
Wiltfang J, Klotz S et al. First results on daytime submandibular electrostimulation of suprahyoidal muscles to prevent nighttime hypopharyngeal collapse in obstuctive sleep apnea syndrome. IntJOralMaxillofac Surg 1999;28: 21-5
Schwartz AR, Eisele DW, Hari AAAK, et al. Electrical genio-glossus stimualtion increases airflow and attenuates obstructive sleep apnea during sleep. Am Rev Respir Dis 1993;147: A251
Goding GS, Eisele DW, Christopherson MA, et al. Long-term monitoring of repiration with a mediastinal pressure sensor in dogs. Ann Otol Laryngol 2001;110:215-20
Schwartz AR, Bennet EL, Smith PL, et al. Therapeutic electrical stimulation of the hypoglossal nerve in obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngeol Head Neck Surg 2001;127: 1216-23
Gessmann HW, Hegemann R, Miele S. Das Zungenmuskeltraining (ZMT) bei nCPAP-Patienten mit obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom. Eine Zusammenfassung der Studie. PIB, Duisburg, Germany 2001.
Korrepondenzadresse
Priv.-Doz. Dr. Thomas Verse
Universitäts-HNO-Klinik Mannheim
68135 Mannheim
thomas.verse@hno.ma.uni-heidelberg.de
www.schlafapnoe.de
Quelle: MedReport Blackwell Verlag Nr. 32, 26 Jahrgang Berlin, Sept. 2002
