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Narkolepsie

Einleitung

Die ersten Beschreibungen der Narkolepsie-Patienten führen zurück bis ins 18. Jahrhundert (Oliver 1704). Jedoch wurde das klinische Bild vor allem in der 2. Hälfte des 19. Jahrhunderts vorgestellt. Den Begriff der ergreifenden Schläfrigkeit, Narkolepsie, prägte Gielineau 1880 in seiner Monographie "De la narcolepsie". Er beschrieb ein Krankheitsbild, das durch kurze imperative Einschlafattacken oder plötzliche Stürze gekennzeichnet war. Er trennte die Narkolepsie differentialdiagnostisch von der Epilepsie, wobei jedoch immer wieder beide Krankheitsbildern miteinander verknüpft wurden. 1930 veröffentlichte Daniel die klassische Symptomatik, die das Vollbild der Narkolepsie beschrieb:

  • Imperative Einschlafattacken
  • Kataplexie
  • Hypnagoge Halluzinationen
  • Schlaflähmung

Durch die Einführung der Elektroenzephalographie (EEG) erlang man neue Erkenntnisse über die Pathophysiologie dieser Erkrankung. So fand man schon kurz nach der Entdeckung des REM-Schlafes heraus, dass die ersten REM-Schlaf-Phasen einer Nacht bei Narkolepsie-Patienten deutlich früher auftreten als bei gesunden Probanden. Die sogenannte "Sleep-onset" REM-Phase konnte als typische Schlaf-EEG-Veränderung gesehen werden. In den 80er Jahren brachte die Humangenetik neue Impulse in die Forschung. Man fand einen Zusammenhang zwischen dem HLA-System (Human-Leucocyten-Antigen) und der Narkolepsie. Alle untersuchten Patienten wiesen das HLA-DR2 auf, das normalerweise in der Bevölkerung zu 20-30 % auftritt.

Epidemiologie und Verlauf

Erstmanifestation

Die ersten klinischen Symptome treten in oder kurz nach der Pubertät mit einem Erkrankungsgipfel um das 25. Lebensjahr auf.

Prävalenz

Die genaue Zahl der Prävalenz in der Gesamtbevölkerung kann nur geschätzt werden, da es keine epidemiologisch einwandfreien Untersuchungen gibt (ca. 0,02-0,06 %). Frauen sind geringfügig seltener betroffen als Männer und der Verlauf ist chronisch.

Auslösende Faktoren

Es lassen sich keine auslösenden Faktoren vor Krankheitsbeginn nachweisen. Wenige Patienten geben abrupte Veränderungen des Schlaf-Wach-Zyklus, psychischen Stress, unspezifische Infektionskrankheiten oder Schädel-Hirn-Trauma an.

Verlauf

Der Verlauf ist in der Regel chronisch. Meist beginnt die Erkrankung mit erhöhter Tagesschläfrigkeit und imperativen Einschlafattacken. Der Beginn ist selten abrupt, sondern allmählich. Es dauert in der Regel Jahre bis sich das Vollbild der Narkolepsie ausbildet. Die Erkrankung zeigt einen stabilen verlauf. Partielle Remissionen sind möglich, komplette Spontanremissionen nicht. Kataplexien werden im Alter seltener und die Lebenserwartung wird nicht beeinträchtigt.

Symptomkombinationen

  • 2/3 der Fälle weisen Kataplexien auf
  • 1/3 der Fälle weisen hypnagoge Halluzinationen auf
  • 1/4 der Fälle weisen Schlaflähmungen auf
  • in 10 % der Fälle fand sich die klassische Tetrade

Klinisches Erscheinungsbild

Narkoleptische Einschlafattacken

Hauptsymptom sind imperative Einschlafattacken, gegen die sich der Patient nicht wehren kann. Sie treten zu Beginn in monotonen Situationen auf. Im weiteren Verlauf ereignen sie sich auch bei Tätigkeiten, bei denen normalerweise keine Schläfrigkeit auftritt. So kann es beim Essen, im Gespräch, beim Sport oder auch beim Autofahren zum plötzlichen Einschlafen kommen. 1/5 der Patienten werden von der Attacke ohne Vorankündigung überrascht. Die Attacken ereignen sich mehrmals am Tage und dauern einige Minuten bis maximal eine Stunde. Die Patienten sind jederzeit erweckbar und fühlen sich ausgeruht und munter. Sie sich dann für einige Zeit vor weiteren Attacken geschützt. Diese Zeit ist die sogenannte "Refraktäre Periode".

Grundsätzlich klagen die Patienten über eine langandauernde quälende Müdigkeit mit Auswirkungen auf die Arbeits- und Gedächtnisleistung.

Kataplexien

Unter Kataplexie versteht man den Tonusverlust der quergestreiften Muskulatur, der vor allem durch unerwartete, starke Gemütserregungen ausgelöst wird, wie z. B. Freude, Lachen, Ärger, Enttäuschung, plötzliches Erschrecken.

Kataplektische Anfälle dauern Sekundenbruchteile bis einige Sekunden, aber auch Minuten bis Stunden oder sogar Tage. Man spricht dann vom Status cataplekticus. Die Bewusstseinslage ist dabei klar. Bei partiellen Kataplexien sind lediglich einzelne Muskelgruppen betroffen. So sinkt z. B. der Unterkiefer für Sekunden herab und macht eine weitere Artikulation unmöglich.

Bei der kompletten Kataplexie ist die gesamte quergestreifte Muskulatur betroffen. der Patient sackt dabei plötzlich in sich zusammen. Es können während der Kataplexie unwillkürliche Muskelzuckungen auftreten. bei einem Anfall sich die Muskeleigenreflexe erloschen. Kann man in einem kataplektischen Anfall somnopolygraphische Ableitungen vornehmen, fallen REM-Schlaf-typische Muster auf.

Schlaflähmung

Die Schlaflähmung ist eine vollständige Lähmung des Patienten, die meist in der Einschlafphase auftritt. Sie dauert Sekunden bis Minuten. Augenbewegungen und Bewusstsein sind ungestört. Die Schlaflähmung wird häufig von hypnagogen Halluzinationen begleitet.

Hypnagoge Halluzinationen

Es handelt sich um eine Trugwahrnehmung, die häufig in der Einschlafphase auftritt. Es können visuelle und akustische Halluzinationen sein. Patienten beschreiben farbige Kreise, Teile von Objekten, nehmen Tiere oder Personen wahr oder berichten, sich selbst im Raum umhergehend gesehen zu haben. Die Dauer beträgt meist einige Minuten. In der somnopolygraphischen Ableitung sieht man wieder REM-Schlaf-Anzeichen. Es handelt sich um Traumäquivalente des REM-Schlafes als Ausdruck einer zugrundeliegenden REM-Schlaf-Regulationsstörung.

Automatische Handlungen

Patienten berichten über unsinnige Handlungen, die im Stadium verminderter Vigilanz ausgeführt werden. Die motorische Funktion ist noch präsent, während dass Bewusstsein schon eingeschränkt ist. Es besteht zu diesem Zeitpunkt meist eine partielle Amnesie. Häufigeres Auftreten wird in monotonen Arbeitssituationen beobachtet. In der Schlafableitung zeigt sich Mikroschlaf mit NON-REM- und häufig auch REM-Schlaf.

Gestörter Nachtschlaf

Es kommt beim Nachtschlaf zu häufigeren Wachperioden bis zu Stundenlänge. Zu Beginn der Narkolepsie ist der Nachschlaf noch im Takt. Im Verlauf kommt es regelhaft zu einer Insomnie.

Diagnostik

  • Klinische Anamnese und Familienanamnese
  • Schlaftagebuch
  • Somnopolygraphie
  • Vigilanzmessung
  • HLA-DR2 Bestimmung
  • Somnopolygraphie

Die Somnopolygraphie gibt Auskunft über die Störung des Schlafprofils und dient zum Nachweis von sleep-onset-Phasen. Die Nachtableitung dient außerdem zum Ausschluss anderer Schlaferkrankungen wie z. B. eines Schlaf-Apnoe-Syndroms oder nächtlicher periodischer Bewegungsstörungen.

Vigilanzmessung

subjektiv

  • Führen eines Schlaftagebuche

objektiv

  • 24-Stunden-EEG mit Hilfe telemetrischer Geräte. Es misst zuverlässig alle Vigilanzschwankungen und Einschlafattacken.
  • Multipler Schlaflatenztest (MSLT)

Unter standardisierten Bedingungen wird der Patient aufgefordert, alle 2 Stunden einzuschlafen. der test misst zum einen die Fähigkeit in kürzester Zeit einzuschlafen (Tagesmüdigkeit), zum anderen werden "Sleep-onset-Phasen" erfasst. Narkolepsie-Patienten schlafen innerhalb von 2-4 Minuten ein. gesunde benötigen in der Regel ca. 10 Minuten.

HLA-DR2 Bestimmung

99,5 % aller Narkolepsie-Patienten weisen diesen HLA-Faktor auf.

25-30 % der Allgemeinbevölkerung sind ebenfalls HLA-DR2 positiv, d. h. eine positive Bestimmung spricht nicht unbedingt für das Vorliegen einer Narkolepsie. ein negatives Ergebnis jedoch stellt die Narkolepsie-Diagnose arg in Zweifel.

Differential-Diagnosen

  • Idiopathische ZNS-Hypersomnie
  • Schlaf-Apnoe-Syndrom
  • Periodische Hypersomnie
  • Hypersomnien bei psychischen Erkrankungen
  • Neurotisch bedingte Hypersomnie
  • Toxisch bedingte Hypersomnie

Medikamentöse Therapie

Trizyklische Antidepressiva

REM-Schlaf-assoziierte Symptome wie Kataplexie, hypnagoge Halluzinationen und Schlaflähmungen werden so durch die REM-Schlaf-unterdrückende Wirkung günstig beeinflusst. Mittel erster Wahl ist Anafranil. Nebenwirkungen: Anticholinerge Wirkung => Blutbild und Leberwertkontrollen sind notwendig. Weiterhin klagen Männer häufiger über Potenzstörungen.

MAO-Hemmer

MAO-Hemmer besitzen eine vigilanzsteigernde Wirkung und unterdrücken den REM-Schlaf. Gefahr der hypertensiven Krise nach thyraminhaltiger Nahrung => Diät. Des weiteren antriebssteigernde Wirkung zur Behandlung von Tagesmüdigkeit.

Psychostimulanzien

z. B. Amphetamin (Benzedrin) bei erhöhter Tagesmüdigkeit; kurze Halbwertzeit von 2-4 Stunden. Erhebliche Nebenwirkungen wie Tachycardie, Angina pectoris, Herzrhythmusstörungen, Schlafstörungen. bei Überdosierung: Gefahr von psychotischen Episoden.

Literatur

  • Meier-Ewert, K./Rüther, E. (Hrsg.): Schlafmedizin, Gustav Fischer Verlag
  • Hecht, K./Engler, A./Peter, J. H./Poppei, M. (Hrsg.): Schlaf, Gesundheit, Leistungsfähigkeit. Springer Verlag
  • Schering Lexikon Schlafmedizin. Medizin Verlag München