Muskelstimulation bei obstruktiver Schlafapnoe

 

SomnoJournal - Dezember 2001

Joachim Maurer

Auch wenn es noch nie untersucht wurde, so ist doch offensichtlich, dass Schnarchen und obstruktive Apnoen nicht auftreten, wenn wir schlafen.

 

Die zentralnervöse Kontrolle des Muskeltonus der oberen Atemwege schützt uns im Wachzustand davor. Schlafen wir ein, so erschlaffen sämtliche quergestreiften Muskeln des Körpers mit Ausnahme der Herz- und der Zwerchfellmuskulatur. Bei mehr als 20% der erwachsenen Bevölkerung entstehen dann Schnarchgeräusche, und bei 2-4% tritt sogar ein rezidivierender Verschluss der oberen Atemwege auf.

 

Es handelt sich um obstruktive Schlafapnoe-Patienten. Ein wesentlicher Faktor in der Entstehung dieser Erkrankung ist in der Abnahme des Muskeltonus während des Schlafes zu sehen. Der wichtigste Schlundöffner und zugleich am leichtesten zugängliche Muskel ist der M. genioglossus. So nimmt es nicht Wunder, zur Therapie der schlafbezogenen Atmungsstörungen eine Tonuserhöhung des M. genioglossus herbeizuführen. Prinzipiell existieren dabei zwei Möglichkeiten: a) der Muskel wird synchron zur Atmung während der Inspiration tonisiert, was eine aufwändige Steuerung voraussetzt; b) der Grundtonus des Muskels wird durch ein Muskeltraining während des Tages und/oder während der Nacht angehoben. In Deutschland sind bisher lediglich Geräte zur direkten Stimulation der Zungenmuskulatur erhältlich.

 

1977 veröffentlichte eine Gruppe der Universität Göttingen erstmalig die erfolgreiche Behandlung von Schlafapnoikern durch die Elektrostimulation des M genioglossus am Tage. Eine Elektrode wurde hierbei submental auf die Haut geklebt, die zweite Elektrode auf die Schleimhaut des Mundbodens gelegt, so dass der M. genioglossus in einem möglichst großen Maße von den elektrischen Feldlinien erfasst wurde. Es zeigte sich, dass bei einigen Patienten nach ein bis zwei Monaten täglicher Muskelstimulation für jeweils ca. eine halbe Stunde die Anzahl der Atempausen während des Schlafes deutlich zurückgegangen waren. Eine zusätzliche Stimulation während der Nacht wurde nicht durchgeführt. Seit November 1998 wurde das Verfahren im klinischen Einsatz weiter entwickelt und erprobt. Der Muskelstimulator ApnoeStim® weist zwei Programme auf: Programm 1 stimuliert den Muskel in einer Frequenz von 50 Hz über 10 Sekunden, bei Programm 2 werden 35 Hz über 5 Sekunden mit 10 Sekunden Pause angewendet. Die Impulsbreite beträgt jeweils 200 Mikrosekunden. Die Patienten wenden die Muskelstimulation zweimal am Tag für jeweils 20 Minuten während einer Dauer von 8 Wochen an. Bei diesem Zungenmuskel- Training (ZMT®) soll der M. genioglossus gekräftigt werden, um ein Zurücksinken der Zunge im Schlaf zu verhüten. Es wurden bisher mehr als 100 Patienten mit diesem Konzept behandelt.

 

Genaue Ergebnisse sind im Internet nachzulesen oder beim Hersteller zu beziehen. Bei neun Patienten (22%) war die Schlafapnoe erfolgreich therapiert, bei 17 Patienten (43%) konnten die Apnoen ausschließlich in Seitenlage erfolgreich beseitigt werden, und bei 14 Patienten (35%) blieben die Apnoen weiter bestehen. Einzelne Patienten sind seit mehr als zwei Jahren nicht mehr auf ihr nCPAP-Gerät angewiesen. Es wird empfohlen, das Zungenmuskel-Training (ZMT®) nach zwei Jahren zu wiederholen. In einer nicht genau genannten Zahl von Fällen kam es auch zu einer Verringerung des Schnarchens. Das Gerät mit dem Namen ApnoeStim® mitsamt der Mundelektrode (ApnoeTrode®) wird von der Firma BMR-NeuroTech aus Überlingen hergestellt und vertrieben. Es wird auf ärztliche Verordnung für den benötigten Zeitraum an die Patienten vermietet. Die Mietkosten werden nach Aussage der Firma fast ausnahmslos von den Krankenkassen gezahlt.

 

Seit diesem Jahr befindet sich ein weiteres Muskelstimulationsgerät auf dem Markt, welches auf den angeführten Ergebnissen aufbaut. Auf eine intraorale Elektrode im Mundbodenbereich wurde verzichtet, stattdessen werden zwei Hautelektroden im Mundbodenbereich rechts und links aufgeklebt. Auf diesem Weg wird ebenfalls der M. genioglossus erreicht. Die Impulsdauer liegt bei 0-300 µsec, die Impulsfrequenz bei 3,4 Hz. Der Patient wendet die Muskelstimulation über vier Wochen während der gesamten Nacht an. Zusätzlich wird jeden Abend für 30 Minuten mit einer Reizfrequenz von 13,5 Hz über 3 Sekunden eine Kontraktion ausgelöst, die von einer 1 Sekunde dauernden Erholungsphase abgelöst wird. Am Abend wird eine maximal erträgliche Intensität vom Patienten selbst eingestellt, beim Zubettgehen soll die Muskelstimulation bemerkbar, aber nicht störend sein. Die Wirksamkeit wurde an kleinen Kollektiven bereits überprüft, die Ergebnisse wurden bisher jedoch nicht veröffentlicht. Ob die z. Zt. laufenden Studien zu vergleichbaren Ergebnissen wie bei ApnoeStim® führen, muss abgewartet werden. Das Gerät heißt SomnoTonus, wiegt incl. Batterie 50 g und wird in Chemnitz von der Firma electrotonus hergestellt und vertrieben. Der Kaufpreis beträgt knapp 500 DM; für Elektroden und Batterien sind alle zwei Monate ca. 50 DM einzukalkulieren. Die Kostenübernahme erfolgt wie bei ApnoeStim® nur bei nachgewiesener obstruktiver Schlafapnoe nach ärztlicher Verordnung und auf Antrag.

 

Träger von Herzschrittmachern, Implantatpumpen oder Metallimplantaten im Unterkiefer (normale Zahnbrücke und Füllung ist unkritisch) sowie Schwangere dürfen diese Geräte nicht ohne Zustimmung eines Facharztes anwenden. Nachvollziehbarerweise ist die Anwendung während des Waschens, Duschens oder Badens, beim Essen oder Trinken, beim Führen von Kraftfahrzeugen sowie bei akuten Erkrankungen im Behandlungsbereich untersagt oder nur nach Absprache mit dem behandelnden Arzt erlaubt. Die unerwünschten Wirkungen beschränken sich auf lokale Hautreizungen durch die Klebeelektroden bzw. mechanische Schleimhautreizungen bei der intraoralen Elektrode.

 

Da die Datenlage für die neuen Muskelstimulationsgeräte noch verbessert werden muss, sind sie bei obstruktiver Schlafapnoe zur Zeit sicher nicht Therapie der ersten Wahl. Ihre Ungefährlichkeit und gleichzeitig einfache Anwendung sind jedoch bestechend, so dass sie eine sinnvolle Alternativtherapie für Patienten darstellen, die mit der nasalen Überdruckbeatmung nicht zurecht kommen. In den nächsten Jahren sollten folgende wichtige Fragen beantwortet werden: Welche Patienten kommen primär für die Muskel-Stimulation in Frage? Spielt hierfür, wie so oft, das Körpergewicht eine entscheidende Rolle? Ist die Erfolgrate von ApnoeStim® und SomnoTonus in der Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe überhaupt vergleichbar? Kann man durch die Kombination der Muskelstimulation mit anderen Verfahren, wie z. B. Unterkieferprotrusionsschienen oder Operationen, die Erfolgsquote steigern? Es warten also viele Studien auf interessierte Ärzte und Patienten.

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